Экг при кардиостимуляторе

Можно ли делать ЭКГ при кардиостимуляторе

Экг при кардиостимуляторе

Люди с имплантированным кардиостимулятором часто интересуются, можно ли делать различные медицинские процедуры при кардиостимуляторе. Сегодня пойдет речь о записи электрокардиограммы (ЭКГ). Во-первых спешу заверить, что делать ЭКГ при кардиостимуляторе можно. Более того, в некоторых случаях это даже необходимо.

В частности, при диагностике нарушений работы кардиостимулятора ЭКГ является главным методом. Запись ЭКГ не представляет никакой опасности для кардиостимулятора. Вся процедура заключается в том, что пациенту наклеят так называемые электроды на руки и ноги.

После этого произведут запись электрических потенциалов с этих электродов. Дело в том, что сердце при работе приводит к возникновению электричества. И это электричество и будет записано при снятии ЭКГ.

Суточное же мониторирование — это когда на пациента вешают специальный прибор, который осуществляет запись кардиограммы в течение суток.
Итак, еще раз, людям с кардиостимулятором выполнять запись ЭКГ можно!

Для чего людям с кардиостимулятором нужно делать ЭКГ

Как уже было упомянуто выше, ЭКГ — это диагностическая методика, служащая для диагностики работы сердца. Таким образом, с помощью ЭКГ можно выявить те или иные нарушения работы сердца. Во-первых, можно диагностировать ишемическую болезнь сердца. Здесь у людей с кардиостимулятором имеется существенная особенность.

Дело в том, что при диагностике ишемической болезни сердца, врач оценивает так называемый комплекс QRS, который отражает сокращение желудочков, а так же, зубец Т и сегмент ST. А при кардиостимуляторе, желудочки могут сокращаться в результате электрического стимула от ЭКС. Это приводит к тому, что комплекс QRS, изменен, как и зубец Т и сегмент ST.

В результате этого, не всегда имеется возможность оценить наличие ишемической болезни сердца у людей с кардиостимулятором.

Изменение комплекса QRS у людей с кардиостимулятором.

Тем не менее, у некоторых людей с кардиостимулятором, оценить наличие ишемии все же возможно. Прежде всего, это относится к людям у которых нет желудочковой стимуляции. К примеру, у людей с синдромом слабости синусового узла нет стимуляции желудочков и стимулируются только предсердия.

В этом случае можно полноценно оценить есть ишемия у человека или нет.
Кроме ишемической болезни сердца, ЭКГ позволяет оценить наличие различных нарушений сердечного ритма, в частности предсердную или желудочковую тахикардию, предсердную или желудочковую экстрасистолию.

Ну и , наконец, ЭКГ позволяет выявить нарушения в работе кардиостимулятора, такие как перелом электродов, дислокация электродов, полный разряд батареи ЭКС.

Кардиостимулятор на ЭКГ, или описание ЭКГ с кардиостимулятором

Итак, дорогие друзья. Далее информация предназначена для медицинских работников: кардиологов, специалистов функциональной диагностики. И речь пойдет об особенностях оценки и описании ЭКГ человека с кардиостимулятором.

Информация размещена в образовательных целях, потому что очень часто в специализированные центры поступают звонки и вопросы от врачей из больниц и поликлиник, которые испытывают трудности в интерпретации ЭКГ человека с кардиостимулятором.

Что оценивать при анализе ЭКГ человека с кардиостимулятором

  1. Все тоже самое, что у человека без кардиостимулятора (когда это оценить возможно): синусовый ритм или нет, есть ли ишемические изменения или нет, частота сердечных сокращений, наличие экстрасистол (предсердных или желудочковых), наличие тахикардии и ее разновидность.
  2. Есть ли артефакты (стимулы) от кардиостимулятора. Если есть, то есть ли захват (то есть есть ли после стимулов комплекс  QRS  или зубец Р).  Исходя из этой информации можно сделать вывод о том, однокамерный или духкамерный ЭКС.

    Если ЭКС однокамерный, то можно понять в предсердии или в желудочке электрод. Так же можно определить нарушения работы ЭКС, такие, как гиперсенсинг, гипосенсинг, отсутствие захвата (что может быть в результате повышения порога стимуляции, или дислокации электрода).

Теперь давайте пройдемся по порядку по всем этапам оценки ЭКГ при кардиостимуляторе.

Какой ритм: синусовый или нет

Давайте поймем, какие могут быть варианты и когда это важно? Во первых, если стоит кардиостимулятор, то это не означает что он постоянно и непрерывно работает. Так вот, в промежутки, когда ЭКС не работает, мы можем оценить синусовый ритм или нет.

К примеру ниже на иллюстрации показан нормальный синусовый ритм, когда присутствуют зубцы Р.
Другой вариант — это фибрилляция или трепетания предсердий — когда вместо зубщов Р мы видим или волны фибрилляции или волны трепетания предсердия.

Кроме того может быть ритм от ЭКС с предсердной стимуляцией, желудочковой стимуляцией или и предсердной и желудочковой стимуляцией. В этих случаях мы будем видеть спайки кардиостимулятора перед зубцами Р или перед комплексами QRS соответственно.

На иллюстрации ниже — ЭКГ с примером двухкамерной стимуляции сердца.

Частота сердечных сокращений, ишемические изменения, экстрасистолия, тахикардия

Частота сердечных сокращений измеряется по интервалам RR точно так же, как и на ЭКГ обычного человека. Можно измерять ее и по расстояние между соседними спайками от кардиостимулятора на ЭКГ.Ишемические изменетия оцениваются только если нет желудочковой стимуляции, иначе их оценить просто не возможно.

Наличие экстрасистолии предсердной и желудочковой и тахикардии оценивается также аналогично ЭКГ человека без кардиостимулятора.

Определение нарушения в работе ЭКС

Существует множество нарушений в работе кардиостимулятора. Но для большинства случаем имеют значения три из них. Если вы терапевт, или кардиолог, то этих хорошее знание этих трех нарушений вам будет достаточно. Для функционального диагноста могу посоветовать найти почитать книгу Ардашева А.В. Клиническая аритмология.

Потеря захвата

Потеря захвата — это когда есть стимул ЭКС но нет на него ответа. То есть, после артефакта от ЭКС не ни зубца Р, ни комплекса QRS. Это может быть, когда произошла дислокация электрода. В этом случае потеря захвата может быть периодической, то есть захват то есть, то нет.

Это просиходит потому, что электрод как бы болтается внутри камеры сердца, и если во время стимуляции от соприкаснется со стенкой сердца, то мы увидем эффективный захват, если отойдет от стенки — захвата не будет.

Другие случаи потери захвата — перелом электрод, повышение порога стимуляции, попадание стимула на рефрактерный период, к примеру, если желудчоковый стимул попадет на зубец Т, то захвата не произойдет, потому что желудочки находятся в рефрактерном периоде.

На иллюстрации ниже — пример неэффективного захвата желудочков. Возможно дислокация или перелом желудочкового электрода.

Гиперсенсинг

При гиперсенсинге кардиостимулятор чувствует какой либо артефакт и интерпретирует его, как сокращение сердца. К примеру пациент напряг мышцы груди, к кардиостимулятор подумал что это сократилось сердце и не нанес стимул. То есть ЭКС чувствует то что не должен чувствовать.

Приведенный выше пример называется миопотенциальное ингибирование. В этом случае проблема решается простым перерограммированием в биполярный режим чувствительности ЭКС (что бы два полюса чувствительности были внутри сердца). Перепрограммированием проблему не получится решить если электрод униполярный.

В современной аритмологии таких электродов практически нет. Старый биполярный электрод можно поменять. Другой пример гиперсенсинга — это гиперсинсинг при переломе электрода. Когда отломленные концы соприкасаются друг с другом возникают помехи, которые ЭКС ошибочно может принять за электрическую активность сердца.

На иллюстрации ниже — пример гиперсенсинга предсердного электрода.

Как вы заметили при гиперсенсинге основным признаком на ЭКГ является отсутствие спайков там, где они должны быть. При этом гиперсенсинг может быть связан с миопотенциальным ингибированием или переломом электрода. Это выяснится при программировании с использованием программатора.

Гипосенсинг

Гипосенсинг — это ситуация противоположная предыдущей. ЭКС не чувствует сокращения сердца. При этом он посылает стимулы даже тогда, когда они ненужны. Часть из этих стимулов приводит к захвату полостей сердца, часть не сопровождается захватом так как попадает в период рефрактерности.

Источник: https://ritmcardio.ru/pro-kardiostimulyatory/ekg/

Передний ИМ на фоне ритма ЭКС, не распознанный кардиологом, пациент умер

Экг при кардиостимуляторе
Случай был прислан Стиву Смиту очень проницательным фельдшером Хеннепина. Оригинал – см. здесь.

Хотя этот случай прислан фельдшером округа Хеннепин, пациент не был доставлен в медицинский центр нашего округа.


Другое примечание:

Один доктор написал в Твиттере, что он был встревожен «трайбализмом» этого поста. Это мой ответ.


«Это не трайбализм. Важно понимать, что кардиологи могут ошибаться и  что нужно всегда защищать пациентов. Для кардиологов важно понять, что фельдшер может видеть то, чего он не видит. Я надеюсь смягчить высокомерие так часто встречающееся у многих, пишущих мне и общающихся со мной».
У пожилого пациента развилась острая боль в груди и он вызвал 911. Фельдшер записал следующую начальную ЭКГ в момент времени 0:Компьютер, (см. ниже), не дает никаких комментариев кроме желудочкового кардиостимулятора.

Первая ЭКГ пациента с болью в груди. Время – 0.

Заключение по данной ЭКГ.

Что вы думаете? Трудно оценить спайки стимуляции, но компьютер их обнаружилТак что просто знайте, что это ритм желудочкового ЭКС.Поскольку вы не можете видеть спайки кардиостимуляции, как бы вы поняли это без заключения компьютера?

Ответ.

На ЭКГ имеются регулярные широкие комплексы QRS, который выглядят как БЛНПГ, но нет зубцов P (т. е. основной ритм предсердий – фибрилляция предсердий или остановка предсердий). Единственные возможные ситуации – ускоренный идиовентрикулярный ритм и ритм ЭКС.

Фельдшер был очень обеспокоен конкордантной элевацией ST и T в aVR, а также косонисходящей конкордантной депрессией ST во II, III, aVF, а также V5 и V6.Когда он показал мне эту ЭКГ, я сказал: «Да, похоже, острая окклюзия коронарной артерии.

Что случилось?» Фельдшер записал еще одну ЭКГ 12-отведений через 13 минут:

Вторая ЭКГ, время 13 мин.

Заключение.

Что вы думаете? В настоящее время имеется конкордантная элевация ST в aVR, aVL и V4, с реципрокной конкордантной депрессией ST во II, III и aVF, и крайне непропорционально дискордантная элевация ST в V2 и V3.

Эти изменения – диагностические для проксимальной окклюзии ПМЖВ или, возможно, левой главной артерии. Примерно через 10 минут, и незадолго до прибытия в клинику (НЕ Хеннепин!), фельдшер записал еще одну ЭКГ:

Третья ЭКГ.

Время 20 минут.

Заключение.

ЭКГ на самом деле выглядит немного лучше, но все же указывает на окклюзию ПМЖВ. По прибытии в клинику у пациента развилась фибрилляция желудочков. По какой-то неизвестной мне причине, интервенционист был в приемном.

Он отказался слушать фельдшера и пытался убедить его, что изменения ЭКГ вызваны гиперкалиемией и что на фоне ритма электрокардиостимуляции острый ИМ не может быть диагностирован.

Я не могу рассказать детали, но достаточно пояснить, что неспособность распознать острый окклюзионный инфаркт миокарда на фоне ритма желудочковой стимуляции привела к плохому исходу.Это заблуждение, по-видимому, весьма  распространено: «ИМ не может быть диагностирован на фоне ритма ЭКС.

После демонстрации ЭКГ с ритмом желудочковой кардиостимуляции, которая четко показывает острый ИМ, мой учитель, профессор К. Ван спросил читателей о заключении.

Вот обзор: ECG Challenge: Is This Acute MI?

Я не могу понять, почему в сумме не получается 100%. До недавнего времени было 50 к 50.

Это правда, что старый ИМ, выявляемый по наличию зубцов Q, может быть изрядно маскирован картиной БЛНПГ и ритмом ЭКС, но острый окклюзионный ИМ, по-видимому, диагностируется довольно таки легко, почти так же, как при нормальной проводимости.

При нормальной проводимости (то есть без БЛНПГ или ритма ЭКС) ИМ вследствие острой коронарной окклюзии (ИМО=Т1ИМ) диагностируется примерно в 75% случаев.

Другие 25% не диагностируются до тех пор, пока не будут получены тропонин и на следующий день не будет выполнена ангиография1.

1. Khan AR, Golwala H, Tripathi A, et al. Impact of total occlusion of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. European Heart Journal 38(41):3082-3089; November 1, 2017. В этом исследовании, из 40 000 пациентов с ИМбпST, 10 000 имели ИМО, который не был диагностирован до следующего дня.

Мы показали, что острая коронарная окклюзия (ИМО действительно может быть диагностирована при ритме ЭКС с сопоставимой чувствительностью и специфичностью. Однако, важно понимать, что многие ИМО реально трудно диагностировать при любом ритме ЭКГ и что ИМ без окклюзии (Т2ИМ) часто вообще невозможно диагностировать по ЭКГ.

Вот наш отрывок из исследования SAEM 2018. Рукопись пишется прямо сейчас, с большим количеством включенных пациентов.

Модифицированные Смиом критерии Сгарбосса точно диагностируют Острую Коронарную окклюзию при ритме ЭКС в отделениях неотложной кардиологии.

Kenneth W. Dodd1, Deborah L. Zvosec2, Michael A. Hart1, Laura Bannister3, Gary Mitchell4, George Glass5, Brooks Walsh6, Harvey P. Meyers7, David Miranda8, James Corbett-Detig9, Vaishal M. Tolia10, Louise Cullen11, Stuart Zarich6, Sally Aldous12, William Brady5, Timothy Henry13, Adam J. Singer14, Stephen W. Smith15, and PERFECT Study Author Group 1 – Hennepin County Medical Center, 2 Minneapolis Medical Research Foundation, 3

Справочная информация. Модифицированные Смитом критерии Sgarbossa часто рекомендуются для диагностики острой коронарной окклюзии (ОКО – острая коронарная окклюзия, эквивалент ИМпST) в условиях ритма желудочковой стимуляции (ЭКС).

Модифицированный критерий является положительным, если выполняется хотя бы один из следующих критериев по меньшей мере в 1 отведении: конкордантная элевация ST не менее 1 мм, конкордантная депрессия ST  по меньшей мере 1 мм в V1-V3 или отношение ST/S больше, чем 0,25 в отведениях с по меньшей мере 1 мм элевации ST.

Мы предположили, что критерий будет иметь более высокую чувствительность при диагностике ОКО при ритме ЭКС по сравнению с исходными критериями Sgarbossa.

Методы: исследование PERFECT (# NCT02765477) – ретроспективное, 16-ти центровое международное исследование пациентов в отделениях неотложной помощи с 1/2008 до 12/2016 с ЭКС по ЭКГ и симптомами острого коронарного синдрома (ACS). Здесь представлены данные из десяти центров. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) был определен Третьим универсальным определением ОИМ.

Для этого исследования ОКО определяли по ангиографическому свидетельству коронарного тромбоза с пиковым сердечным тропонином-I (cTn-I) по меньшей мере 10 нг/мл или cTn-T ≥ 1 нг/мл. «Ослепленные» врачи описывали в заключении по ангиографии поражения коронарных артерий и тромболизис при инфаркте миокарда. Отдельные «слепые» врачи проводили оценку ЭКГ.

Обученные специалисты заносили данные в стандартизированные формы. Статистика: Манн Уитни У, Хи-квадрат и тест МакНемара. Результаты: В группе ОКО было 46 пациентов (средний возраст 76 лет, 36 (76%) мужчин и 79 в группе без ОКО (средний возраст 70, 48 (61% ) мужчин). Для ОКО средний пик cTn-I составлял 65 мкг/л, а cTn-T 3,3 нг/мл.

Для группы без окклюзии средний пик cTn-I составлял 0,015 мкг/л. Для ОКО чувствительность и специфичность модифицированного критерия и исходных критериев Sgarbossa составляли 83% (95% ДИ 68-91) против 63% (48-76, p менее 0,005) и 99% (92-100) против 99% (92-100; р = 0,5).

В предопределенном анализе подгрупп пациентов с кровотоком TIMI 0-1 и пиковыми cTnI не менее 10 мкг/л или cTnT не менее 1 нг/мл (n = 29) чувствительность составила 87% (69-96) для модифицированных критериев vs 58% (39-75) для исходных критериев Sgarbossa (p менее 0,05). Вывод: это самое большое исследование пациентов с ритмом ЭКС и ангиографически подтвержденной острой коронарной окклюзией. Модифицированные критерии были очень чувствительны и специфичны для диагностики ОКО у пациентов, поступающих в неотложные отделения с ритмом ЭКС и симптомами острого коронарного синдрома.

  • В обзоре Kenneth W. Dodd (см. выше) основное внимание уделяется применению количественных критериев модифицированной Смитом шкалы Sgarbossa.
  • Мои комментарии направлены на качественную оценку изменений ST-T в динамике. В этом случае я выбрал первые 2 ЭКГ, чтобы проиллюстрировать эти моменты (рисунок ниже).

Рисунок: Сравнение первых 2-х ЭКГ этого случая (см. Текст).

Самый простой способ улучшить свою способность разбираться в подозрительных изменениях в ЭКГ при ритме ЭКС: 1) осознать, что у таких пациентов в популяции имеется высокая распространенность  ишемической болезни (то есть, в конце концов, у этих пациентов есть постоянный ЭКС); и, 2) Слушайте пациента. Если пациент с постоянной ЭКС жалуется на новые тревожные симптомы  – прежде чем вы даже посмотрите на ЭКГ – знайте, что вы имеете дело с очень высокой распространенностью в этой популяции возможной острой окклюзии коронарной артерии.

    • ПРИМЕЧАНИЕ: Как видно из приведенных выше данных – я был просто поражен тем, сколько клиницистов в многочисленных международных блогах по ЭКГ все еще «тупят», считая невозможным увидеть острые изменения ЭКГ при ритме ЭКС – тем самым игнорируя пациента перед собой, описывающего типичные симптомы для острого коронарного синдрома. Гораздо легче найти нарушения на ЭКГ, если вы специально их ищете!
    • Мой качественный подход к оценке ЭКГ с ритмом ЭКС у пациентов с новой болью в груди таков: будьте подозрительны, когда вы видите изменения ST-T, которых не должно быть

========================
Изменения ЭКГ, которых не должны быть:Чтобы облегчить выявление отклонений сегмента ST (элевация или депрессия), я добавил пунктирные голубые линии на рисунке выше, которые проведены параллельно главным линиям сетки. Эти пунктирные синие линии соответствуют окончанию комплекса QRS и началу сегмента ST. Обратите внимание на следующее на ЭКГ № 1 (верхняя часть рисунка):

    • Форма ST-T в нижних отведениях на ЭКГ №1 выглядитстранно. Это лучше всего видно во II отведении, но также явно присутствует и в aVF. Наклон сегмента ST в этих отведениях явно нисходящий, а зубец T выглядит двухфазным. Это изменения, которые не должны присутствовать в этих отведениях с полностью отрицательным комплексом QRS. Тот факт, что в III отведении ST-T выглядит гораздо менее аномальным, вероятно, объясняет отсутствие элевации ST в aVL.
    • Конечно, наличие артефактов и изменений морфологии между комплексами на рисунке делает оценку изменений ST-T более сложным. Но ST-T в V5 напоминает то, что мы видим в отведениях II и aVF, а также в отведениях, в которых комплекс QRS полностью отрицателен, этих отрицательных сегментов ST и двухфазных зубцов T, которые мы видим в V5, просто там не должно быть. Для сравнения – обратите внимание, что зубец T в V4 на ЭКГ № 1 является положительным, несмотря на отрицательный комплекс QRS. ST-T не должен существенно меняться от отведения V4 к V5, как мы видим на этой записи, учитывая аналогичные полностью отрицательные QRS в этих 2 отведениях, если только нет острой ишемии.
    • На ЭКГ № 1 имеются другие более тонкие изменения ST-T, которые сами по себе кажутся уж слишком неспецифическими, чтобы что-то диагностировать, но в контексте явно аномальных находок в II, aVF и V5 – заметно увеличивают мое подозрение на острую ишемию. Я говорю о непропорционально больших положительных и отрицательных зубцах T в отведениях V2 и V6 соответственно.
    • PS: Я не думал, что морфология этой ЭКГ №1 окончательно говорила об острой окклюзии. Тем не менее, вышеупомянутые изменения у пациента с новой болью в груди в отделении неотложной терапии были для меня явно подозрительными в отношении острой ишемии – и заслуживали постоянного дальнейшего  наблюдения.

========================13 минут спустя – была записана ЭКГ № 2 (нижняя на рисунке):

    • Теперь есть «конкретная» элевация ST в нескольких отведениях, которой просто не должно быть. Я отмечу ее в отведенияха aVL и V2, V3, V4. Сравнение морфологии ST-T в этих отведениях с более ранней ЭКГ №1 убедительно свидетельствует о том, что все эти изменения – острые.
    • Реципрокные изменения, противоположные морфологии ST-T с элевацией ST в aVL, наблюдается во всех 3-х нижних отведениях (пунктирная горизонтальная КРАСНАЯ линия на изолинии сегмента ST отведений II, III, aVF облегчает распознавание драматической реципрокной депрессии ST).
    • PPS: Несмотря на ЭКС – ЭКГ № 2 явно диагностическая для очень большого острого переднего ИМпST. Показана немедленная реперфузия.

Трайбализм – чего только не узнаешь от эрудитов. от англ. tribalism; нем. Tribalismus. Стремление к полит. обособлению на основе родоплеменного деления. Проявляется как активное участие в обществ, жизни кланов, образовавшихся на родовой и племенной основе. Antinazi. Энциклопедия социологии, 2009 “,”author”:””,”date_published”:”2020-03-05T00:00:00.000Z”,”lead_image_url”:”https://4.bp.blogspot.com/-Mvmofhu5oxY/W7Y80dXQEcI/AAAAAAAAC1o/Xbt_MGgnKsQXi8ttZiyvTExhgJkBbfe_wCLcBGAs/w1200-h630-p-k-no-nu/Ks-22-1.jpg”,”dek”:null,”next_page_url”:”http://andrejcepov.blogspot.com/p/12.html”,”url”:”http://andrejcepov.blogspot.com/2018/10/blog-post.html”,”domain”:”andrejcepov.blogspot.com”,”excerpt”:”Блог по клинической ЭКГ, холтеровскому мониторированию, нагрузочным тестам.”,”word_count”:1805,”direction”:”ltr”,”total_pages”:2,”pages_rendered”:2}

Источник: http://andrejcepov.blogspot.com/2018/10/blog-post.html

Экг при однокамерном кардиостимуляторе по требованию (в режиме demand, vvi)

Экг при кардиостимуляторе

Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) является методом выбора при лечении больных с опасными для жизни нарушениями ритма сердца, проявляющимися резко выраженной брадикардией

Электрокардиостимулятор (ЭКС) с однокамерной желудочковой стимуляцией (VVI) работают в режиме «demand», т.е. включаются «по требованию», когда частота сокращений желудочков снижается ниже определенного порогового уровня.

• На ЭКГ при VVI вначале появляется спайк ЭКС, за которым следует уширенный деформированный желудочковый комплекс QRS. По конфигурации он напоминает блокаду ЛНПГ, так как электрод ЭКС расположен в ПЖ. Отмечается вторичное нарушение реполяризации.

• При двухкамерной стимуляции (режим DDD) создаются физиологические условия для сердечной деятельности. Основным показанием к имплантации двухкамерного ЭКС является АВ-блокада при сохранной функции синусового узла.

• На ЭКГ при двухкамерной стимуляции сначала появляется спайк предсердного импульса ЭКС, после которого регистрируется маленький зубец Р. Через определенный запрограммированный интервал следует спайк желудочкового импульса ЭКС, вызывающего появление уширенного комплекса QRS, напоминающего блокаду ЛНПГ, далее отмечается депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т.

Однокамерная желудочковая стимуляция в режиме «demand» («по требованию») получила широкое распространение в мире.

Она может проводиться с адаптацией по частоте или без таковой (режимы VVI-R или VVI соответственно). Частота осложнений метода низкая. Основным показанием является тяжелая брадиаритмия, например мерцание предсердий.

Единственный электрод располагается в ПЖ и служит как для детекции, так и для стимуляции.

ЭКС в соответствии с запрограммированными условиями посылает импульсы к желудочку только «по требованию», т.е. при снижении ЧСС ниже определенного порога значения. Если ЧСС превышает пороговое значение, то благодаря сенсорной функции электрода активность ЭКС подавляется.

На ЭКГ, зарегистрированной на фоне работы ЭКС, регистрируется совершенно иная картина по сравнению с той, которая была представлена в в отдельных статьях на сайте. Тем не менее распознать эту ЭКГ нетрудно, так как изменения, которые на ней появляются, довольно характерны.
ЭКГ при различных типах электрокардиостимуляции показаны на рисунке ниже в конце статьи.

После имплантации ЭКС, работающего «по требованию», ЭКГ претерпевает существенные изменения.

Сердечному комплексу предшествует спайк ЭКС, после которого следует желудочковый комплекс QRS, который уширен и деформирован и напоминает блокаду ЛНПГ.

Причина такой конфигурации QRS состоит в том, что стимулирующий электрод располагается в ПЖ, который поэтому сокращается раньше левого, в который возбуждение приходит необычным путем.

На ЭКГ, регистрируемой у больных с функционирующим ЭКС, всегда отмечаются признаки нарушения реполяризации миокарда в виде депрессии сегмента ST и отрицательного зубца Т.

После имплантации ЭКС нарушение реполяризации часто можно выявить и при собственном ритме. Так, в левых грудных отведениях V5 и V6 регистрируется глубокий остроконечный отрицательный зубец Т, которого раньше не было. Эти изменения, по-видимому, связаны с локальной ирритацией миокарда.

ЭКГ при нормальной работе ЭКС (режим VVI).
После спайка ЭКС следует желудочковый комплекс, напоминающий блокаду ЛНПГ.
Неэффективная функция электрокардиостимулятора (ЭКС). Состояние после имплантации ЭКС, работающего в режиме VVI. Частота импульсации ЭКС 73 в минуту. После спайка ЭКС желудочковый комплекс появляется нерегулярно. Случайное появление сочетанных комплексов (К).

Дислокация электрода. При рентгеноскопии электрод оказался в легочной артерии.

Осложнения после имплантации ЭКС для желудочковой стимуляции «по требованию», как уже говорилось, наблюдаются редко. К ним относятся преждевременное истощение элемента электропитания ЭКС, нарушение функции детекции, дислокация электрода и его перелом, а также инфицирование ложа ЭКС. В связи с этим за больными необходимо регулярное наблюдение.

Синдром электрокардиостимулятора после имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС)

Синдром ЭКС является редким осложнением после имплантации ЭКС, работающего в режиме VVI, и связан с сохранением синусового ритма.

При желудочковой стимуляции иногда возможна деполяризация предсердий вследствие ретроградного проведения возбуждения по АВ-узлу.

Если сокращение предсердий происходит при закрытых атриовентрикулярных клапанах, то давление в предсердиях внезапно резко повышается. Больные в таких случаях жалуются на сердцебиение, головокружение и обмороки.

Это осложнение является показанием к имплантации ЭКС для двухкамерной имплантации (режим DDD); в качестве альтернативы можно уменьшить частоту стимуляции желудочков.

Особенности ЭКГ при электрокардиостимуляции: • Имплантация ЭКГ – метод выбора при резко выраженной брадикардии • Желудочковая стимуляция «по требованию» (VVI) – часто применяемый простой способ электрокардиостимуляции • ЭКГ: после появления спайка ЭКС следует комплекс QRS, напоминающий по конфигурации блокаду ЛНПГ • Двухкамерная стимуляция (DDD) – современный способ электрокардиостимуляции

• ЭКГ: после спайков ЭКС появляются соответственно зубец Р и атипичный комплекс QRS

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

– Также рекомендуем “ЭКГ при двухкамерном кардиостимуляторе (DDD)”

Оглавление темы “Расшифровка ЭКГ”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/ekg_pri_kardiostimuliatore.html

Урок 9 (искусственные водители ритма) — e-cardio

Экг при кардиостимуляторе

Еще десять-пятнадцать лет назад ИВР были экзотикой, сегодня все больше и больше людей имеют ЭКС и врачам нужно учиться шифровать ЭКГ таких пациентов.

Отличительной особенностью таких ЭКГ является наличие, так называемых, «спайков ЭКС», они выглядят как узкие волны абсолютно не похожие на все остальные зубцы ЭКГ. В зависимости от режима ЭКС, она может достигать 0,02-0,06 с, а амплитуда варьировать от почти незаметной, до 15-20 мм.

С точки зрения «шифровальщика» нам нужно ответить на три вопроса при расшифровке таких ЭКГ

1. Понять где расположен стимулирующий электрод в предсердии, желудочке или и там и там, если кардиостимулятор двух- или трехкамерный.

2. Навязывает ли кардиостимулятор возбуждение или работает в холостую

3. Постараться определит фоновый ритм.

Если не углубляться в «дебри», то для начинающих можно сформулировать следующие положения:

1. В норме после спайка всегда следует ответ предсердий или желудочков, так мы понимаем что кардиостимулятор навязывает ритм, то есть: после каждого спайка «картинка» ЭКГ всегда идентична. Не должно быть отдельно стоящих спайков, после которых регистрируется длительная изолиния.

2. В зависимости от того какой отдел сердца возбуждается после спайка, можно определить локализацию стимулирующего электрода (-ов). Если электрод стимулирует только желудочки (однокамерный ЭКС), то нужно поискать, что является водителем ритма для предсердий, обычно это или синусовый ритм или фибрилляция/трепетание предсердий.

3. Учитывая что ЭКС обычно приводит к значительной деформации комплексов, то мы ничего больше не можем сказать кроме как: ЭКС работает или нет. В заключении обычно пишем, к примеру так: «Ритс ЭКС … в мин» или «Ритм для предсердий синусовый, для желудочков ритм ЭКС … в мин». Обычно больше добавить нечего.

Мы не будем в этом курсе вдаваться в подробности интерпретации таких ЭКГ, хочу чтобы вы просто научились узнавать ритм ЭКС и не пугаться таких записей.

Ниже рассмотрим несколько типичных примеров ЭКС с ИВР.

\

▼ ЭКГ 1 ▼

На данной записи мы видим спайки ЭКС, после которых возникает небольшая волна похожая на зубец Р, после некоторой задержки, которая одинакова во всех комплексах, происходит возбуждение желудочков.

Таким образом можно говорить о том, что скорее всего у пациента однокамерный ЭКС и в данном случае, ЭКС стимулирует возбуждение только предсердия, после чего импульс идет своим нормальным ходом — через АВ узел к желудочкм. На этой ЭКГ нет деформации QRS (так как желудочки возбуждаются в обычном режиме — сверху вниз), поэтому её расшифровка мало чем отличается от любой другой ЭКГ.

▼ ЭКГ 2 ▼

Здесь мы видим спайки ЭКС, после которых сразу возникает деформированный желудочковый комплекс. То есть здесь ЭКС стимулирует желудочки, при этом импульс идет снизу вверх, что не позволяет нам расшифровать ЭКГ по стандартному плану.

Ритм для предсердий на таком коротком отрезке оценить сложно, тем не менее обратите внимание по последние два комплекса — они возникли спонтанно, без участия ЭКС. То есть это «родной» ритм, ЧСС которого стала 115 — 95 при этом четких р не видно (одна из волн похожа, но дальше и раньше, на изолинии между навязанными QRS, она не прослеживается).

Похоже что синусового ритма нет иначе стимулятор бы приспособился «выдавать» спайк для желудочков на определенном расстоянии после родного Р.

Можно предположить (но это может быть и не так), что ЭКС был имплантирован из-за синдрома слабости синусового узла по типу тахи-бради (синусовая брадикардия сменяющаяся пароксизмами ФП тахисистолии).

То есть когда была брадикардия работал ЭКС, когда ЧСС превысила порог 75 в мин, ЭКС отключился и далее мы увидели родной ритм.

Оценить проводимость, ишемические измененич и прочие характеристики на данной ЭКГ не возможно.

Заключение выглядит так: «Ритм ЭКС 75 в мин, однокамерная стимуляция из желудочковой позиции»

▼ ЭКГ 3 ▼

Здесь мы видим работу двухкамерного ЭКС, то есть ЭКС управляет сначала стимулирует предсердия через один электрод, потом имитирует задержку в АВ узле и затем дает стимул для возбуждения желудочков через второй электрод. По сути мы видим тут объединенную картинку из ЭКГ 1 и ЭКГ 2.

Мы нигде не видим зубцов Р, следовательно это либо синдром слабости синусового узла либо ФП брадиформа. Кроме того если возникла необходимость устанавливать двухкамерный ЭКС, значит есть проблема с АВ проводимость, то есть была еще и полная АВ блокада. Но это только догадки.

Заключение выглядит так: «Ритм ЭКС 60 в мин, двухкамерная стимуляция»

Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»

Источник: https://e-cardio.ru/vvodnyj-kurs-ekg/urok-9-ivr/

ТерапевтОнлайн
Добавить комментарий