Тэла у молодых

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Тэла у молодых

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА, легочная эмболия) — это закупорка одной или более легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза.

Факторами риска ТЭЛА являются патологические состояния, при которых имеется нарушенный возврат венозной крови, повреждение эндотелия сосудов или эндотелиальная дисфункция и гиперкоагуляционные нарушения.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии неспецифичны и включают в себя затрудненное дыхание, плевритическую боль, в более тяжелых случаях – головокружение, предобморочное состояние, синкопе, остановку сердца и дыхания. Симптомы ТЭЛА также неспецифичны и включают учащённое поверхностное дыхание, увеличение частоты сердечных сокращений, в более тяжелых случаях — снижение артериального давления (артериальную гипотензию).

Диагностика легочной эмболии осуществляется с использованием КТ-ангиографии, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, иногда легочной артериографии.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии проводится антикоагулянтами, иногда используют тромболитики или удаляют тромб хирургическим путем. В случаях, когда противопоказана лечение антикоагулянтами, в просвет нижней полой вены устанавливают кавальный фильтр (кава-фильтр).

Профилактические меры включают использование антикоагулянтов и/или механических компрессионных устройств, применяемых на голенях стационарных пациентов.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Легочная артерия играет важнейшую роль в доставке крови в легкие для пополнения кислородом, поэтому затруднение кровотока в этом кровеносном сосуде влияет на легкие и сердце и вызывает симптомы низкого содержания кислорода в остальной части тела.

В наиболее распространенных случаях наблюдаются следующие симптомы легочной эмболии:

  • одышка, которая начинается внезапно, обычно в течение нескольких секунд после ТЭЛА;
  • внезапная, сильная боль в груди;
  • кашель;
  • кашель с кровью;
  • плевритная боль в груди, которая усиливается при вдохе;
  • хрипы и свисты в легких (груди);
  • низкое кровяное давление
  • учащенное сердцебиение (тахикардия)
  • учащенное дыхание (одышка);
  • синий или бледный вид губ и пальцев (цианоз);
  • сердечные аритмии (нарушения сердечного ритма), такие как мерцательная аритмия, и связанные с ними симптомы или серьезные последствия (например, спутанность сознания, потеря сознания);
  • признаки или симптомы тромбоза глубоких вен в одной или обеих ногах.

Тяжесть тромбоэмболии легочной артерии обычно определяется размером обструкции. Если легочная эмболия является обширной, случай часто описывается как массивная ТЭЛА.

Это может вызвать значительную закупорку легочной артерии, что приводит к серьезным сердечно-сосудистым расстройствам, опасному падению кровяного давления и серьезному падению содержания кислорода в крови или кислородному голоданию, которое влияет на головной мозг и остальную часть тела.

Меньшая легочная эмболия вызывает менее значимые симптомы, но все еще является неотложной медицинской ситуацией, которая может привести к летальному исходу, если ее не лечить.

Меньшие сгустки крови обычно блокируют одну из более мелких ветвей легочной артерии и могут полностью закрывать небольшой легочный сосуд, что в конечном итоге приводит к легочному инфаркту, гибели части легочной ткани.

Причины тромбоэмболии легочной артерии

Сгустки крови, называемые тромбоэмболиями, которые провоцируют возникновение ТЭЛА, обычно возникают в результате тромбоза в глубоких венах (ТГВ) паха или бедер.

Тромбоз глубоких вен и эмболия легких.

По оценкам, у около 50 процентов людей с нелеченным ТГВ возникает легочная эмболия.

Эмболия легких обычно возникает в результате тромбоза глубоких вен, который может иметь различные причины. Если тромб (сгусток крови), образовавшийся в большой вене, разрывается (эмболизируется), проходит через правую часть сердца и оседает в легочной системе, он становится эмболой в легочной артерии.

Эмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен настолько тесно связаны между собой, что, если врач ставит диагноз или подозревает одно из этих состояний, он немедленно ищет доказательства наличия другого состояния.

Редкие причины.

Редко, болезни или состояние, отличительные от тромбоза глубоких вен, могут вызвать легочную эмболию, которая в свою очередь может вызвать тяжелые состояния или смерть. Однако это бывает и они включают в себя:

  • Жировую эмболию. При повреждении или манипулировании жировой тканью может возникнуть жировая эмболия, в результате чего жировые клетки попадают в кровообращение, где потом могут попасть в легочную циркуляцию. Наиболее частой причиной жировой эмболии является перелом таза или длинных костей, в костном мозге которых содержится большое количество жира.
  • Воздушную эмболию. Если воздух попадает в кровообращение, он может закрыть легочную артерию или другую артерию. Парадоксальная воздушная эмболия может быть результатом почти любого типа хирургического вмешательства или возникнуть у дайверов, которые поднимаются с глубин слишком быстро.
  • Эмболию околоплодными водамиРедко, амниотическая жидкость может попасть в кровообращение во время сложных родов и вызвать острую легочную эмболию. Это событие, к счастью, очень необычное, чрезвычайно опасно для жизни.
  • Эмболию раковыми клеткамиЕсли раковые клетки попадают в кровообращение в большом количестве, они могут закупорить легочные сосуды. Это осложнение рака обычно наблюдается только у людей с почти терминальной стадией заболевания.

Факторы риска

Поскольку легочная эмболия почти всегда является результатом тромбоза глубоких вен, факторы риска для этих двух состояний практически идентичны.

К ним относятся факторы риска, связанные с образом жизни человека, в том числе:

  • Нет физической активности. Обычно сидячий образ жизни способствует развитию венозной недостаточности, которая предрасполагает к образованию тромбов в главных венах.
  • Избыточный вес. Слишком большой вес также способствует накоплению крови в венах нижних конечностей.
  • Курение. Курение вызывает воспаление в кровеносных сосудах, что может привести к избыточной свертываемости. На самом деле, курение является особенно мощным фактором риска нарушения свертываемости крови.

В дополнение к этим хроническим факторам риска, связанным с образом жизни, существуют и другие состояния, которые могут значительно увеличить риск тромбоэмболии легочной артерии. Некоторые из этих рисков носят временный или ситуативный характер; другие создают более хронический, долгосрочный риск легочной эмболии:

  • недавняя операция, госпитализация или травма, приводящая к длительной иммобилизации;
  • длительные поездки, которые приводят к длительному сидению;
  • травма, вызывающая повреждение тканей, что может привести к образованию тромбов;
  • беременность;
  • лекарственные препараты, особенно противозачаточные таблетки, заместительная гормональная терапия, добавки тестостерона, тамоксифен и антидепрессанты;
  • хроническая болезнь печени;
  • хроническое заболевание почек;
  • сердечно-сосудистое заболевание, особенно сердечная недостаточность;
  • наличие в прошлом тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии;
  • определенные генетические условия, они могут сделать кровь гиперкоагуляционной (склонной к свертыванию).

Любой с любым из этих условий должен приложить все усилия, чтобы уменьшить факторы риска, чтобы снизить вероятность развития венозного тромбоза и тромбоэмболии. Важно много заниматься спортом, держать вес под контролем и не курить.

Диагностика

Диагностика ТЭЛА начинается с клинической оценки врача, а затем может включать специализированные анализы, которые могут подтвердить или исключить диагноз.

Клиническая оценка.

Первым шагом в диагностике ТЭЛА является оценка врача того, высока или низка вероятность того, что у человека возможно ТЭЛА.

Врач делает эту оценку, выполняя тщательный медицинский анамнез, оценивая факторы риска развития тромбоза в глубоких венах (ТГВ), проводит физическое обследование, измеряет концентрацию кислорода в крови и, возможно, проводит ультразвуковое исследование для выявления ТГВ.

Неинвазивные тесты

После клинической оценки врача могут потребоваться специальные анализы, такие как анализы крови или визуализационные исследования.

  • Анализ на D-димер. Если считается, что вероятность тромбоэмболии низкая, врач может назначить анализ на D-димер. Анализ на D-димер — анализ крови, который измеряет наличие аномального уровня свертывающей активности в крови, что ожидается, если у человека ТГВ или ТЭЛА. Если клиническая вероятность ТЭЛА низкая и анализ на D-димер отрицателен, ТЭЛА можно исключить, и врач приступит к рассмотрению других возможных причин симптомов.

Если вероятность ТЭЛА оценивается как высокая, или если анализ на D-димер положительный, то обычно выполняется либо сканирование V/Q (сканирование вентиляции/ перфузии), либо компьютерная томография (КТ) грудной клетки.

  • V/Q-сканирование: V/Q-сканирование — сканирование легких, при котором используется радиоактивный краситель, введенный в вену, для оценки потока крови в ткани легких. Если легочная артерия частично заблокирована эмболой, в соответствующую часть легочной ткани будет поступать меньшее количество радиоактивного красителя, что можно будет на экране.
  • Компьютерная томография (КТ): КТ — неинвазивная компьютеризированная рентгеновская процедура, который позволяет врачу визуализировать легочные артерии, чтобы увидеть, нет ли обструкции, вызванной эмболией.
  • Легочная ангиограмма: Легочная ангиограмма долгое время считалась золотым стандартом для выявления ТЭЛА. Если диагноз будет неясен после проведения вышеописанных тестов, врач может заказать легочную ангиографию.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Как только диагноз легочной эмболии подтвержден, терапия начинается немедленно. Если есть очень высокая вероятность легочной эмболии, медицинская терапия может быть начата даже до подтверждения диагноза.

Растворители крови  антикоагулянты.

Основным средством лечения тромбоэмболии легочной артерии является использование антикоагулянтных препаратов, разжижающих кровь, для предотвращения дальнейшего свертывания крови.

Разжижители крови, обычно используемые для лечения ТЭЛА, представляют собой либо внутривенный гепарин, либо производное гепарина, которое можно вводить подкожной инъекцией, например Арикстра или Фондапаринукс.

Семейство препаратов гепарина обеспечивает немедленный антикоагулянтный эффект и помогает предотвратить дальнейшее образование тромбов.

Тромболитическая терапия.

Когда ТЭЛА тяжелой формы и вызывает сердечно-сосудистую нестабильность, антикоагулянтная терапия часто оказывается недостаточной.

В этих ситуациях применяются мощные разрушающие сгусток агенты, называемые тромболитиками.

Эти лекарственные препараты, включают фибринолитические агенты, такие как стрептокиназа, предназначеные для растворения сгустка крови, который закупоривает легочную артерию.

Тромболитическая терапия несет значительно больший риск, чем терапия антикоагулянтами, включая высокий риск серьезных осложнений. Если тромбоэмболия легочной артерии достаточно серьезна и опасна для жизни, потенциальная польза от этого лечения может перевесить побочные эффекты препаратов этой группы.

Хирургия.

Хирургия — метод, который может непосредственно удалить тромб. Наиболее распространенная хирургическая процедура, называемая хирургическая эмболэктомия, является довольно рискованной и не всегда эффективной, поэтому она предназначена для людей, которые имеют очень низкий шанс выживания без операции.

Профилактика

Предотвращение тромбоэмболии легочной артерии — это предотвращение тромбоза глубоких вен; потребность в ней зависит от рисков пациента, включающих:

  • тип и продолжительность хирургического вмешательства;
  • сопутствующие заболевания, включая раковые болезни и гиперкоагуляционные нарушения;
  • наличие центрального венозного катетера;
  • ТГВ или ТЭЛА в анамнезе.

Пациенты, прикованные к постели, и пациенты, подлежащие хирургическим, особенно, ортопедическим, операциям, имеют преимущество, и большинство таких пациентов можно выявить до того, как сформируется тромб.

 Профилактические рекомендации включают назначение нефракционированного гепарина в малых дозах, низкомолекулярных гепаринов, варфарина, фондапаринукса, пероральных антикоагулянтов (ривароксабана, апиксабана, дабигатрана), использование компрессионных приборов или эластических компрессионных чулков.

Выбор препарата или устройства зависит от различных факторов, в том числе от популяции пациентов, предполагаемого риска, противопоказаний (таких, как риск кровотечений), относительных затрат и от простоты использования.

Здоровые люди, которые просто хотят предостеречь себя от данного заболевания нужно проходить постоянную диагностику (1 раз каждые 6 месяцев), заниматься физическими упражнениями, держать вес под контролем и обязательно не курить.

Прогноз для жизни

Вероятность смерти от тромбоэмболии легочной артерии очень низкая, но массивная легочная эмболия может вызвать внезапную смерть. Большинство случаев летальных исходов происходят до того, как заболевание диагностируется, обычно в течение нескольких часов после эмболии. Важные факторы в определении прогноза жизни включают:

  • размер окклюзии;
  • размер закупоренных легочных артерий;
  • количество закупоренных легочных артерий;
  • влияние состояния на способность сердца перекачивать кровь;
  • общее состояние здоровья человека.

Любой, у кого серьезная проблема с сердцем или легкими, подвержен повышенному риску смерти от легочной эмболии. Человек с нормальной функцией легких и сердца обычно выживает, если окклюзия не блокирует половину или более легочных артерий.

Источник: https://tvojajbolit.ru/kardiologiya/tromboemboliya_legochnoy_arterii/

Тромбоэмболия легочной артерии

Тэла у молодых

Тромбоэмболия легочной артерии – окклюзия легочной артерии или ее ветвей тромботическими массами, приводящая к жизнеугрожающим нарушениям легочной и системной гемодинамики. Классическими признаками ТЭЛА служат боли за грудиной, удушье, цианоз лица и шеи, коллапс, тахикардия.

Для подтверждения диагноза тромбоэмболии легочной артерии и дифференциальной диагностики с другими схожими по симптоматике состояниями проводится ЭКГ, рентгенография легких, ЭхоКГ, сцинтиграфия легких, ангиопульмонография.

Лечение ТЭЛА предполагает проведение тромболитической и инфузионной терапии, ингаляций кислорода; при неэффективности – тромбоэмболэктомии из легочной артерии.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — внезапная закупорка ветвей или ствола легочной артерии тромбом (эмболом), образовавшимся в правом желудочке или предсердии сердца, венозном русле большого круга кровообращения и принесенным с током крови. В результате ТЭЛА прекращается кровоснабжение легочной ткани. Развитие ТЭЛА происходит часто стремительно и может привести к гибели больного.

От ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара ежегодно. Около 90% больным, умершим от ТЭЛА, во время не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение.

Среди причин смерти населения от сердечно-сосудистой заболеваний ТЭЛА стоит на третьем месте после ИБС и инсульта. ТЭЛА может приводить к летальному исходу при некардиологической патологии, возникая после операций, полученных травм, родов.

При своевременном оптимальном лечении ТЭЛА наблюдается высокий показатель снижения уровня смертности до 2 – 8%.

Тромбоэмболия легочной артерии

Наиболее частыми причинами развития ТЭЛА служат:

Записки врача: Когда ТЭЛА у молодых – не тромбофилия и не ТЭЛА

Тэла у молодых

21/05/2015

Интересный клинический случай. Молодая девушка 26 лет от роду, с 18 лет беспокоили периодические пароксизмы наджелудочковой тахикардии. После родов в 25 лет частота приступов увеличилась, через полгода – в мае 2012 года – проведена радиочастотная аблация дополнительных путей проведения в правом предсердии…

Автор поста: врач гематолог Куваев В.

Через 3 месяца после РЧА впервые возник эпизод одышки, кровохарканья, болей в левой половине грудной клетки. Несколько недель безуспешного лечения остеохондроза на участке, затем консультация в кардиологическом центре. Требовалась тщательная диагностика и дополнительные анализы.

В этом смысле одним из лучших центров в Санкт-Петербурге является Express Медсервис www.express-med-service.com: очень широкий спектр всевозможных анализов, УЗИ, функциональной диагностики. Здесь же можно записаться на консультацию к нужному медицинскому специалисту, пройти медицинские осмотры и получить необходимые справки…

Нашей пациентке было проведено ЭхоКГ – легочной гипертензии не выявлено, уровень д-димеров 0,5-1,0, по данным рентгенологического исследования легких левосторонний плеврит, пневмония. В этот период отмечалась лихорадка до 38 С. Проходила лечение в пульмонологическом отделении.

Консультирована ЛОР-врачом – патологии не выявлено, проведена фибробронхоскопия – источника кровотечения не выявлено, взяты смывы на МБТ, туберкулеза не выявлено. Плевральная пункция не проводилась в связи с отказом пациентки. На антибиотикотерапии положительная динамика по одышке, лихорадка купирована.

На основании картины КТ пульмоноангиографии в ноябре 2012 года установлен диагноз ТЭЛА мелких ветвей в левом легком. По данным УЗГД вен нижних конечностей, вен малого таза данных за тромбозы не выявлено. Назначен варфарин, который, в связи с выраженными диспепсическими явлениями был заменен на фенилин.

Достигнут целевой уровень МНО. 

Однако, в феврале 2013 года повторно эпизод кровохаркания, одышки, лихорадки, плеврит слева. На этом этапе консультирована гематологом, при дообследовании выявлена лишь мутация MTHFR в гетерозиготном состоянии с нормальным уровнем гомоцистеина, что исключило тромбофилическую природу ТЭЛА. Однако госпитализировали к себе для дообследования.

Повторное УЗДГ вен снова дало отрицательный результат по источнику тромбозов. В гемостазе РФМК 12 мг%, д-димер 0,5-1,0. По данным рентгенологического исследования легких пневмония слева в нижней доле, фиброз верхней доли слева, левосторонний плеврит, подтвержденный по УЗИ плевральных полостей.

Маркеры системных заболеваний соединительной ткани, системных васкулитов дали отрицательный результат. Мокрота на МБТ – не обнаружены. 

По данным чрезпищеводного ЭхоКГ отмечено повышение давления в легочной артерии до 35 мм.рт.ст., в ушке правого предсердия лоцирован тромб неоднородной структуры, занимающий все ушко.

Пациентка переведена на низкомолекулярные гепарины в лечебной дозе. Консультирована консилиумом кардиохирургов кардиологического центра, рекомендована консервативная тактика – лечебные дозы НМГ 2 месяца с последующим контролем.

Дело было в марте 2013 года. Контроль ЧП ЭхоКГ в мае – тромба нет. Ура.

https://www.youtube.com/watch?v=nv8d8s9RTxU

Через 3 месяца повторно эпизод одышки, кровохарканья, болей в левой половине грудной клетке, хоть и меньшей интенсивности. Возобновлены инъекции НМГ. Повторно ЧП ЭхоКГ – тромба нет. Консилиум кардиохирургов устанавливает диагноз синдром Дресслера, отменены НМГ, назначены НПВС, гемостатики.

В дальнейшем эпизоды повторялись с периодичностью в 1-2 месяца, интенсивность их несколько снизилась, однако продолжала беспокоить пациентку. На этом этапе у меня возникла мысль про легочный эндометриоз, поскольку была умеренная связь с временем наступления менструаций – жалобы начинались за 3-4 дня до их наступления.

Однако кровь на СА-125 и гинекологический осмотр исключили этот диагноз.

Устав от неопределенности, пациентка в октябре-ноябре 2013 года списывается с центром сердечно-сосудистой хирургии им.

Бакулева, ее готовы там принять, однако бюрократическая волокита с квотами и спор кардиологов и пульмонологов, от кого давать направление и с каким диагнозом, затягиваются и, после очередного эпизода ухудшения состояния, пациентка едет в Москву для проведения платного обследования.

В центре выполнены дополнительные методы исследования, позволившие поставить диагноз.

 
КТ ангиография легочных вен дала следующие результаты: в нижней доле левого легкого и единично в язычковом сегменте левого легкого преимущественно субплеврально на фоне выраженных тяжистых уплотнений визуализируются множественные участки уплотнения легочной ткани – венозные инфаркты.

Правая верхняя и нижняя легочные вены без патологии. Левая верхняя легочная вена локально суженая до 5 мм (стеноз 60%). Левая нижняя легочная вена – визуализируется культя в устье 9 мм протяженностью 8-9 мм, далее вена не визуализируется (окклюзия\тромбоз).

По данным сцинтиграфии легких отмечается значительное снижение капиллярного кровотока левого легкого до 16% (норма 45%) за счет отсутствия накопления контраста в средней и нижней третях левого легкого, капиллярный кровоток в правом легком компенсаторно усилен до 84% (норма 55%). Сцинтиграфических признаков ТЭЛА не выявлено.

Итак, причиной вышеуказанных жалоб стало редкое осложнение радиочастотной аблации – окклюзия и стеноз легочных вен. Кровохаркание являлось следствием не тромбэмболии легочной артерии (хоть у меня остается открытым вопрос о визуализированном тромбе в ушке правого предсердия – было ли это параллельной проблемой данной пациентки или ошибкой оператора УЗИ).

Причина кровохаркания в рецидивирующих венозных инфарктах в ткани левого легкого. По пациентке избрана выжидательная тактика, альтернативой является стентирование легочных вен.

Мы с ней поддерживаем контакт, недавно созванивался, чувствует она себя лучше, потихоньку начинает физические упражнения в спортзале, эпизоды кровохаркания беспокоят меньше, однако толерантность к физическим нагрузкам, безусловно, снижена.

Источник: http://www.med-edu.ru/article/395

ТерапевтОнлайн
Добавить комментарий