Венозная дисфункция головного мозга лечение

Симптомы и лечение нарушений венозного оттока головного мозга

Венозная дисфункция головного мозга лечение

Сложно устроенная кровеносная система направлена как на снабжение органов и тканей питательными веществами и кислородом, так и выведение метаболитов из них. Последнее обеспечивается венозной системой, при нарушении которой формируются клинические проявления затруднения венозного оттока головного мозга.

Коротко об анатомии

Кровь оттекает по поверхностным и глубоким венам, которые располагаются в мягкой оболочке мозга. Глубокорасположенные вены забирают продукты метаболизма от белого вещества, желудочков, базальных ганглиев. Поверхностные сосуды удаляют кровь от коры головного мозга. Венозная сеть, располагающаяся в твердой оболочке, образована из вен и артериальных сосудов данной области.

Вены направляются в сосудистые пазухи, содержащиеся между листками твердой мозговой оболочки, среди которых выделяют сагиттальные, поперечный и кавернозный синусы. Вся кровь, собранная в полости черепа, оттекает из него через внутреннюю югулярную, вертебральную и эмиссарные вены, которые локализованные в костях черепа.

Важно! Ухудшение венозного оттока головы является основополагающим фактором в развитии большинства церебральных заболеваний.

Причины симптома

При исключении ухудшения венозного оттока головы как первичной патологии, то развитие данного симптома возникает при следующих процессах:

  • новообразование ;
  • инфекционные заболевания (микоплазменная инфекция);
  • тромбоз церебральных вен с воспалительным процессом или без;
  • острые нарушения мозгового кровообращения, результатом которых стал отек мозга ;
  • травматические поражения живота и груди;
  • остеохондроз шейного отдела позвоночного столба;
  • аутоиммунные заболевания (системная склеродермия, васкулиты и т.д.).

Кроме вышеперечисленных причин плохой отток венозной крови от головы может возникать из-за врожденной особенности венозной сети или дисплазии соединительной ткани, например при синдроме Марфана.

Клиника заболевания

Симптомы нарушения венозного оттока головногомозгапроявляют себя в молодом возрасте в основном при первично измененной мозговой гемодинамике. Процесс сопровождается следующими проявлениями:

  • цефалгия (боль в голове ) обусловлена в данном случае венозной дисциркуляцией, усиливается при любых движениях;
  • выраженная слабость и снижение работоспособности, бессонница;
  • шум или гул в голове, ушах;
  • синюшность (цианоз) носогубного треугольника;
  • отек нижних век и лица;
  • онемение конечностей;
  • чувство дискомфорта в глазах;
  • синкопальные эпизоды (периодическая потеря сознания ).

Признаки наиболее выражены в утреннее время суток, а сон с высоким изголовьем несколько улучшает венозный отток от головного мозга. Визуально у человека проявляется «венозная триада» – цианоз кожных покровов, расширение вен шеи, которые находятся непосредственно под кожей, а также отечность лица в утренние часы. Расширение вен глазного дна позволяет зачастую поставить диагноз офтальмологом.

Среди дополнительных методов исследования используют ультразвуковую диагностику, рентгенографию черепа, КТ или МРТ, ангиографию сосудов головного мозга. Кроме данных проведение офтальмоскопии позволит определить расширение вен глазного дна.

Лечение и профилактика

При появлении комплекса вышеперечисленных симптомов необходимо обратиться к врачу-невропатологу, который расскажет пациенту о том, что это значит – затрудненный венозный кровоток.

При данной патологии терапия должна иметь комплексный характер и покрывать основные факторы патогенеза нарушенной церебральной гемодинамики. Целями лечения являются:

  • нормализация венозного тонуса;
  • предупреждения или устранение воспаления;
  • коррекция расстройств микроциркуляторного русла;
  • повышение емкости венозной сети.

Максимально раннее лечение заболевания на первых стадиях направлено на коррекцию метаболических изменений нейронов для предупреждения их гибели. Для достижения положительного клинического эффекта требуется одновременное применение нескольких препаратов из разных фармацевтических групп. Среди таких используют антикоагулянты, препараты, влияющие на реологические свойства крови и тонус вен.

Напоследок стоит сказать, что своевременное выявление и лечение нарушения венозного оттока головного мозга позволяет предупредить развитие тяжелого неврологического дефицита и синдрома хронических головных болей у пациентов.

Источник: https://NarkoPro.ru/lechenie/venoznaya-disfunkciya-golovnogo-mozga.html

Венозная дисциркуляция – симптоматика и лечение

Венозная дисфункция головного мозга лечение

При появлении патологий мозга человек сразу замечает негативные симптомы, которые отличаются в зависимости от недуга.

Венозная дисциркуляция является распространённой проблемой, которая являет собой нарушение кровообращения головы. Если человек замечает характерные признаки, ему необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

Нарушение венозного оттока чревато серьёзными проблемами, например, появлением инсульта или инфаркта.

Что это

Венозная дисфункция головного мозга – это патология, при которой кровь поступает в достатке в мозг, но имеются проблемы с её оттоком. Подобное состояние люди переживают достаточно часто, например, при чихании, испражнении кишечника, пении и даже поворотах головы.

В таких ситуациях нарушение кратковременное, поэтому негативные проявления незаметны. Если же патология приобретает длительный характер, тогда возникают характерные симптомы.

Можно выделить несколько стадий нарушения венозного оттока:

  • Латентная. При ней наблюдается застой сосудов головы, однако отсутствуют внешние проявления. Пациенты даже не подозревают о том, что у них имеется патология.
  • Церебральная дистония. Возникают клинические проявления болезни, на которые человек обращает внимание. На данном этапе они не сильные, поэтому не вызывают значительного ухудшения самочувствия.
  • Энцефалопатия. Человеку требуется помощь специалиста, потому как жизненно важные органы дают сбои.

Только на первой стадии венозный застой в голове не имеет характерных симптомов. В остальных случаях человек может заметить проявления болезни и обратиться к специалисту. Отметим, что дополнительно выделяются две формы недуга. При первичной происходит негативное воздействие разных факторов на кровоток.

Например, перепады артериального давления, сильная интоксикация, мозговые травмы, а также курение и употребление алкоголя. При застойной форме нельзя медлить — при отсутствии помощи врача может наступить летальный исход.

Причины возникновения

Венозный застой сосудов головного мозга происходит под влиянием негативных факторов. Нередко нарушение вызывают патологии, которые относятся к черепно-мозговой коробке. Среди них можно выделить —инсульт—, врождённую проблему с сосудами, травму головы, возникновение новообразований, а также гематомы.

Вторая группа не располагается в области головы, однако тоже провоцирует затруднение венозного оттока головного мозга. По возможности человеку стоит не допускать данные факторы, либо решать возникшие проблемы. Только так появится шанс избежать появления дополнительных отклонений.

Причины возникновения патологии:

  • Наличие гормональных отклонений.
  • Солнечный удар.
  • Длительный приём препаратов для расширения сосудов.
  • Опухоли в области шеи.
  • Инфекционные процессы, которые приводят к проблемам с венозным оттоком из-за образования тромбов.
  • Патологии, которые появились из-за сдавливания внутренних органов.
  • Продолжительная задержка дыхания, например, при плавании.
  • Закупорка вен, которые расположены ниже.

В группу риска также можно отнести тех людей, которые часто находятся в стрессовых ситуациях, курят, либо неправильно питаются. Если у родителей венозный отток затруднен, тогда ребенок тоже может столкнуться с подобной проблемой. Стоит обращать внимание на характерные симптомы, если хочется своевременно диагностировать болезнь.

Основные признаки

Венозный застой сосудов головного мозга практически всегда сопровождается характерными признаками. Чем дольше прогрессирует патология, тем более заметными становятся проявления. Лучше всего обращаться к врачу ещё тогда, когда негативные проявления только начали тревожить.

Признаки венозной дисциркуляции во многом зависят от того, в каком месте располагается патология. Нельзя однозначно сказать, какие симптомы потревожат конкретного пациента. При появлении хотя бы нескольких признаков стоит проконсультироваться со специалистом и при необходимости пройти обследования.

Характерная симптоматика:

  • Тупая головная боль, которая будто распирает голову.
  • Отекает нижнее веко.
  • Сильное головокружение, возможна потеря сознания.
  • Синеватый цвет губ, носа, а также щёк.
  • Временное онемение пальцев и ног.
  • Чувство слабости, повышенная утомляемость.

Данные симптомы можно отнести ко второй стадии развития недуга, когда проявления не сильно усугубляют качество жизни. Если венозная дисфункция головного мозга продолжит прогрессировать, состояние человека значительно усугубится. К вышеописанным симптомам добавятся более серьёзные признаки, которые точно не удастся игнорировать.

Пациент начнёт страдать из-за потери памяти, нарушения речи и проблем с равновесием. Человек будет более раздражительным, также он может стать плаксивым или апатичным. Ухудшатся интеллектуальные способности, будет сложно выполнять даже привычные задачи. По мере развития нарушения венозного оттока может образоваться паралич, а также эпилепсия.

Когда болезнь запущена, человек утрачивает возможность поддерживать нормальный образ жизни. Из-за негативных проявлений он становится инвалидом и будет требовать особого ухода.

Отсутствие правильного лечения приведёт к тому, что возникнет инсульт, от чего здоровье ещё усугубится. Нарушение венозного оттока головного мозга требует своевременной диагностики для предотвращения осложнений.

Симптомы у ребёнка

Венозная дисциркуляция головного мозга встречается не только у взрослых людей, но и у детей. В большинстве случаев причиной выступает плохая наследственность. Первые симптомы можно заметить ещё в период грудного вскармливания, и со временем проявления будут усугубляться.

Существуют и другие причины, из-за которых патология появляется у малышей. Среди них ожирение, появления опухоли, болезни эндокринной системы, родовые травмы, проблемы с осанкой и нарушение костно-мышечной системы. Яркие клинические проявления можно обнаружить тогда, когда вена перекрыта на 50% или более.

Основные симптомы:

  • Высокая температура тела без видимых причин.
  • Постоянные головные боли.
  • Непроизвольные движения.
  • Судороги.
  • Речевые нарушения.
  • Частый озноб, а также потеря чувствительности конечностей.
  • Носовые кровотечения.
  • Паралич.

Если ребенок ещё не умеет разговаривать, становится сложнее выявить нарушение венозного оттока головного мозга. Родителям придётся тщательно наблюдать за состоянием малыша, чтобы вовремя заметить изменения. Например, грудничок может плохо спать, постоянно плакат, быть нервным.

Не стоит заниматься самолечением или надеяться, что неприятные симптомы самостоятельно исчезнут. Необходимо обратиться за врачебной консультацией, чтобы при необходимости начать лечение.

Способы диагностики

Если подозревается венозный застой в голове, человеку придётся пройти ряд обследований. Они необходимы для того, чтобы можно было диагностировать патологию. До тех пор, пока не будут получены результаты анализов, нельзя будет однозначно сказать, какая проблема потревожила человека.

Начинается обследование с посещение невролога, специалист узнает о симптомах и об истории болезни. После этого он направит к ряду специалистов, а также на исследования.

Может потребоваться посетить кардиолога, офтальмолога, а также ангиохирурга. Медики проведут осмотр человека, после чего смогут предположить, действительно ли у него есть конкретная патология. Только зрительного обследования будет недостаточно для того, чтобы поставить точный диагноз, поэтому нужно будет пройти обследования.

Когда подозревается венозный отток от головного мозга, человеку назначают МРТ. Данная процедура позволяет выявить наличие дисфункции сосудистой системы, а также отклонения в строении черепной коробки. Анализ помогает проанализировать состояние больного, а также определить стадию развития заболевания.

Нередко назначают рентгенограмму головной области,  чтобы можно было посмотреть сосуды, а также синусы. Диагностика глазного дна тоже позволяет многое понять о состоянии пациента. Благодаря этой процедуре можно выявить отклонения ещё до проведения более сложных обследований.

Специалист может направить человека на флебографию, чтобы понять, что смогло нарушить венозный отток, а также где располагается патология. Пациентам необходимо контролировать своё артериальное давление, а также вести дневник, где будут отображаться ежедневные показатели, а также тревожащие симптомы.

Как только можно будет однозначно сказать, что у конкретного человека венозная дисциркуляция, можно будет приступить к правильному лечению.

Методы терапии

Недостаточно знать, что такое венозная дисциркуляцния, необходимо также понимать принцип лечения. Методы подбираются индивидуально для каждого случая, потому как важно исходить из состояния здоровья человека, а также от степени прогрессирования патологии. Абсолютно всем пациентам понадобится пересмотреть свой образ жизни, если они хотят избежать тяжёлых осложнений.

Нужно отказаться от вредных привычек, таких как алкоголь и курение. Также следует придерживаться диеты, при которой исключается жирная пища, жареные блюда. В меню следует добавить больше овощей и фруктов, в особенности полезен будет виноград.

Медикаментозное лечение требует приёма определённых препаратов. Человеку нужно использовать следующие средства:

  • Ноотропные медикаменты, такие как глицин и пирацетам.
  • Антиагреганты, способствующие улучшению венозного тонуса и повышению эластичности сосудов. В качестве примера можно привести аспирин.
  • Средства, улучшающие циркуляцию крови. Рекомендуется использовать кавинтон или актовегин.
  • Препараты для устранения тревожащих симптомов. Они подбираются индивидуально в зависимости от того, как проявляется болезнь.

Помимо этого, успешная терапия требует дополнительных мер, полезна будет лечебная физкультура, долгие прогулки на природе, релаксация, а также лечебный массаж. Если недуг только начинается, тогда препаратов может быть достаточно для устранения негативных проявлений. Если же болезнь запущена, тогда врач может принять решение о проведении хирургической операции.

Может потребоваться шунтирование, при нём помещается новый сосуд в венозный участок для того, чтобы наладить кровоток.

Часто проводится ангиопластика: в области сосуда помещается катетер, который будет расширять просвет и улучшать циркуляцию крови.

Стриппиг используется при варикозной патологии, в этом случае удаляется пораженная вена. При флебэктомии полностью устраняется проблемная вена.

Если пациент не будет лечиться, тогда он может столкнуться с рядом осложнений, таких как инсульт, гипоксическое состояние, энцефалопатия, а также возникновение кровоизлияний в области головы.

Данные последствия значительно ухудшают качество жизни человека и могут привести к летальному исходу.

Если же человек своевременно начнёт лечиться, тогда есть шанс восстановить отток и избежать осложнений.

При венозной дисциркуляции важно прислушиваться к рекомендациям врача, чтобы достигнуть положительного результата. Когда специалист рекомендует делать операцию, нужно незамедлительно согласиться на хирургическое вмешательство. Заболевания сосудов и головного мозга нельзя пускать на самотек, потому как они чреваты необратимыми последствиями.

Источник: https://nevrology.net/sindromy-i-zabolevaniya/patologii-golovnogo-mozga/venoznaya-distsirkulyatsiya.html

Венозная дисциркуляция головного мозга в ВББ: что это такое, признаки

Венозная дисфункция головного мозга лечение

Венозная дисциркуляция головного мозга крайне неблагоприятно сказывается на здоровье и опасна рисками осложнений. Причем осложнения в вид инсульта, инфаркта мозга или же дисциркуляторной энцефалопатии вполне могут привести к летальному исходу.

Вся проблема при венозной дисциркуляции сводится к нарушению венозного кровотока. Представьте себе, что для нормального состояния здоровья кровь по венам должна двигаться со скоростью около 220 миллиметров в минуту. В этом случае доставка кислорода к клеткам организма (речь в основном о питании клеток головного мозга, как самых нуждающихся в кислороде) считается оптимальной.

Стоит заметить, что физиология как самой венозной системы мозга, так и патологии, названной венозной дисциркуляей, до сих пор еще до конца не изучены.

Так вот по ряду причин скорость венозного кровотока при дисциркуляции может снижаться до 47 миллиметров в минуту.

В итоге клетки головного мозга (кстати и не только мозга – все зависит от локализации процесса) начинают страдать от кислородного голодания.

Механизм развития

Понять, что именно провоцирует венозную дисциркуляцию, не всегда просто. Причин может быть множество. Всего можно назвать три ключевых фактора, которые участвуют в патогенезе.

Среди таковых:

  • Механическая компрессия. Сосуды сдавлены, венозный отток затруднен, это значит что кровь не может нормально двигаться по ним, а итогом оказывается быстрое прогрессирование органических изменений.

Если речь идет о головном мозге, то основной тип механического препятствия — это новообразование. Киста или же опухоль.

Возможен и вариант с локализацией первопричины в области шеи. В таком случае наблюдается компрессия сосудов остеофитами (костными выростами), грыжами или смещенными позвонками, как правило с одной стороны, из за чего возникает асимметрия венозного оттока.

  • Вторая возможная причина — гормональный фактор. Встречается сравнительно редко. Наблюдается как итог физической перегрузки, сильного стресса или психоэмоционального напряжения.

Основные вещества — кортизол, адреналин и прочие. Наблюдается также и рост давления в венах и артериях, что нарушает скорость оттока крови.

  • Наконец, весомым фактором развития заболевания становится изменение реологических свойств крови. В первую очередь, ее текучести. Снижается интенсивность движения жидкой ткани. Изменить дальнейшую схему можно только при применении медикаментов, своевременном лечении.

Существуют и некоторые другие механизмы, суть остается всегда одной: затрудняется отток венозной крови, снижается качество питания церебральных структур.

Отсюда неврологический дефицит, который проявляется симптомами, характерными для энцефалопатии, преходящей ишемической атаки. Одним словом — хронического нарушения питания головного мозга.

В отсутствии терапии прогрессирование стремительное. На развитие опасных осложнений требуется от пары месяцев до нескольких лет. Зависит от множества факторов.

Внимание:

Средняя продолжительность до наступления инсульта — порядка 3-5 лет, плюс-минус, это усредненный показатель.

Механизм возникновения венозной дисциркуляции

Мозговые вены можно условно разделить на 2 подвида: поверхностные и глубокие.

Вены, которые располагаются в мягкой оболочке (поверхностные), предназначены для оттока крови из коры мозга, а те, которые располагаются в центральных отделах полушарий (глубокие вены), служат для оттока крови от белого вещества.

Вышеперечисленные сосуды несут кровь к верхнему и нижнему продольному синусу. Из этих коллекторов кровь перекачивается во внутреннюю яремную вену, а далее по системе позвоночных вен оттекает от мозга.

Это довольно упрощенное описание сложного маршрута оттока крови позволяет понять, почему в течение такого долгого времени врачи не могут определить истинные причины нарушений мозгового кровообращения.

На данный момент медикам удалось узнать, что церебральная венозная дисциркуляция возникает при патологических процессах в полости между оболочками мозга или в шейном и позвоночном сплетении. В 75 % случаев этими патологическими процессами являются шейный остеохондроз либо атеросклеротические бляшки.

Классификация

Подразделить патологический процесс можно по выраженности клинической картины, течению. Это интегральный, объединяющий способ типизации, также его стоит назвать стадированием заболевания.

Исходя из системы признаков, называют такие формы:

  • Первая стадия. Как правило, протекает без выраженных проявлений. Немая фаза патологического процесса. Выявляется в этом момент только случайно, потому как симптоматический комплекс скудный или отсутствует вообще. Основная проблема. Исключительно в такой момент можно полностью устранить органические нарушения, восстановить кровоток и избавиться от проблемы. По мере прогрессирования — это уже невозможно.
  • Вторая стадия. Симптоматика явная. Человек все еще сохраняет трудоспособность, может обслуживать себя в быту, но возникают большие сложности. Возможно, потребуется помощь со стороны. Без терапии нарушение венозного оттока головного мозга быстро прогрессирует. Структурные изменения видимы визуализирующими методами.
  • Третья стадия. Сопровождается тяжелыми неврологическими отклонениями. Гемодинамика существенно хуже, чем должна быть. Требуется срочная медицинская помощь. К несчастью, на этой стадии кардинальным образом восстановить исходное или хотя бы приемлемое состояние пациента уже не получится. Единственная задача — частичное улучшение, насколько возможно. Исходом становится инсульт или другие опасные осложнения.

Стадирование проводится по результатам инструментальных исследований. Основные методики определяются ситуацией.

Источник: https://neuro-orto.ru/bolezni/mozg/venoznaya-discirkulyaciya.html

Нарушение венозного оттока. Говорит эксперт

Венозная дисфункция головного мозга лечение

В норме кровь беспрепятственно циркулирует по системе кровоснабжения, обеспечивая все клеточки тела кислородом и питательными веществами и забирая продукты обмена.

Как раз за последнее и отвечает венозная система. 90% крови из полости черепа оттекает через яремные вены. Этот факт говорит о высокой взаимосвязи состояния оттока и шейного отдела позвоночника, а также костей самого черепа.

Основными причинами нарушения оттока я бы назвал:

Травмы черепно-мозговые и шейного отдела позвоночника

Остеохондроз шейного отдела

Грыжи и протрузии дисков шейного отдела

Последствия стоматологических вмешательств

Гиподинамия и долгое статическое напряжение мышц шеи, неудобные позы

Сильное физическое напряжение или состояние стресса

Воспалительные заболевания самих вен, лор-органов

Болезни внутренних органов, нарушающих работу диафрагмы

Новообразования и др.

Отток может нарушаться и вполне физиологически, например, если голова долго находится ниже уровня ног, при задержке дыхания, ношении тугих воротничков, при крике у ребенка или продолжительном кашле, а также при длительном физическом напряжении.

Хочу вам отдельно сказать о тесной связи артериальной и венозной системы. Так повышение артериального давления должно приводить и к увеличению оттока от головы. Но, если отток нарушен, происходит повышение внутричерепного давления. Это может вызывать головную боль и другие симптомы.

Перечислю симптомы, характерные для нарушения венозного оттока:

Тупые головные боли, часто после сна или под вечер после работы,

Головные боли усиливаются после стрессов, напряженной работы, приема алкоголя

Бывают потемнения в глазах, головокружения, обмороки

Может быть шум в ушах

Часто сопровождается бессоницей и депрессией

Отечность лица по утрам

Общая слабость и быстрая утомляемость

Онемение рук после сна

Снижение памяти, невнимательность

Часто быстро снижается зрение,

Работоспособность значительно снижается

Выделяют три стадии заболевания

Скрытая, когда нарушения есть, а симптоматика очень скудная. Часто люди мало придают значение своим небольшим проблемам и пропускают начало заболевания.

Застойная стадия как раз и включает в себя появление вышеперечисленных симптомов.

Третья стадия называется энцефалопатией. У человека появляются стойкие органические нарушения и без лечения уже никак не обойтись.

Как же узнать. Есть ли у вас нарушение оттока или нет?

Достаточно сделать Узи сосудов шеи и головы и нарушение оттока будет выявлено! Кроме первой стадии, так как изменения в сосудах будут функциональными, могут приходить и уходить вместе с симптомами. Поэтому их можно и не увидеть.

Обязательно надо исключать органические патологии, для этого назначают МРТ или КТ головного мозга. Окулист, посмотрев сосудистое дно, тоже может увидеть измененные расширенные вены.

Как лечить нарушения венозного оттока?

Как я вам уже говорил, причины наиболее часто связаны напрямую с заболеваниями позвоночника и дисфункцией костей черепа, а также с последствиями травм головы и шейного отдела. Очень важная причина- болезни внутренних органов, блокирующие нормальную работу диафрагм.

В остеопатии это краеугольный камень. Кровь это жидкость. А для того, чтобы жидкость свободно перемещалась по телу, нам надо устранить все препятствия ее движению и обеспечить нормальную работу насосов.

Самые важные насосы тела это сердце и мышцы, одна из которых особенно важна- диафрагма. Если насосы работают, кровь и лимфа движутся. Если сосуды сужены мышечным спазмом, остеохондрозом, смещенными позвонками, напряжением оболочек мозга, это затрудняет отток крови.

Так как у вены стенка не сильно упругая, мышечный спазм может ее сжимать.

Я обязательно устраняю проблемы шейного отдела позвоночника, работаю с диафрагмой, с внутренними органами, восстанавливаю подвижность и расположение костей черепа.

Очень важно дать рекомендации пациенту, ведь проблема может быть связана с трудом, отдыхом и организацией рабочего места! Не забываю дать комплекс упражнений, для поддержания достигнутого состояния! Весь курс редко бывает более 5-7 сеансов. Кроме случаев энцефалопатии.

Тогда лечение длительное и обязательно должно включать фармакологические средства ( например, гомеопатию). Сеансы проводятся 1 раз в неделю. Потом 1 раз в месяц.

Улучшение состояния наблюдается уже с первых сеансов!

Хотите читать полезные статьи о здоровье?Ставьте лайк и подписывайтесь наМОЙ КАНАЛДОКТОР ЕВДОКИМОВwww.gyga.ru

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/59e7882f3dceb74d0aabbea6/5a4e34a67ddde83fb2af88a7

ТерапевтОнлайн
Добавить комментарий